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様式第7号(条例第21条関係)

給水装置所有者変更届

年　　月　　日　

　　白老町長　　　　様

旧所有者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印　

設置場所 |
用途 |
新所有者 | 住所 |
| 氏名 | 印
変更年月日 | 年　　月　　日
使用者氏名 |